Las empresas de medicina privada deben cumplir con las prestaciones médicas obligatorias dispuestas por ley. De por medio existe un contrato entre la empresa y el afiliado con condiciones que ambas partes deben cumplir.
PRESTACIONES BÁSICAS
El contrato entre las partes puede asumir distintas modalidades. Es decir, que el afiliado puede pertenecer a una línea premium, platinum, básica, o los distintas denominaciones que ponen las empresas.
Lo importante es saber que en cualquiera de sus formas o modalidades las empresas deben respetar y cumplir con las prestaciones establecidas en el PMO (Prestación Médicas Obligatorias).
El listado de esas prestaciones se puede consultar en el sitio de la Superintendencia de Servicios de Salud.
No hay plazo de espera. La empresa no puede alegar el período de carencia o espera para negar cualquier prestación que se encuentre incluida en el PMO. Es decir, desde el momento que uno se afilia, puede acceder al uso de la prepaga.
Aportes. Para el caso de convenio existente, el empleador al hacer aportes a la obra social debe controlar que efectivamente hayan sido derivados a la empresa de medicina prepaga. Los empleados también pueden corroborar esta información.
RESCISIÓN DEL CONTRATO
La ley 26.682 establece que el usuario puede rescindir el contrato con una antelación de 30 días sin limitaciones ni penalidades.
La empresa de medicina prepaga puede igualmente rescindir el contrato cuando el usuario haya falseado la declaración jurada o ante la falta de pago de tres cuotas consecutivas.
En tal caso la empresa deberá previamente comunicar en forma fehaciente la constitución en mora e intimar a la regularización de la situación dentro del término de 10 días.
Importante: la prepaga no puede modificar unilateralmente las prestaciones de la cobertura sin dar antes aviso a sus afiliados. No puede faltar al derecho de los consumidores de estar informados de cualquier cambio.
En el caso de desempleo. Cuando el beneficiario queda desempleado y trabajó en forma continuada durante más de tres meses, mantiene su calidad de beneficiario durante los tres meses posteriores al despido, sin la obligación de realizar aportes.
El período de cobertura rige siempre y cuando se haya gestionado y obtenido el seguro de desempleo en Anses.
CÓMO SE HACE UN RECLAMO
Si tu obra social o prepaga se niega afiliar a un familiar, a darte cobertura en medicamentos, por discapacidad, etcétera, o lo hace de modo irregular (incumpliendo con el Plan Médico Obligatorio, el Plan Materno Infantil o con reintegros establecidos), es posible iniciar un reclamo formal.
El trámite lo debe realizar como afiliado titular en la sede central de la obra social o en la Superintendencia de Servicios de Salud.
En cualquiera de los dos casos, se debe llenar un formulario de reclamo a obra social o prepaga, que está disponible en el sitio oficial del Gobierno nacional.
Plazo. Desde que se inicia el reclamo con la presentación de la documentación requerida (indicación del médico, receta de medicamentos, historia clínica, comprobantes de pago hechos, etcétera, según el caso del que se trate), la obra social tiene 15 días para dar una respuesta.
Si la respuesta es insatisfactoria, se puede insistir con el reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud que deberá intervenir para hacer cumplir la obligación de la prestadora en caso de corresponder.
Fuente: http://www.presupuestofamiliar.com.ar/